Bulletin d'adhésion 2010-2011

Je soussigné(e), (nom & prénom)

souhaite adhérer à votre association, pour l’exercice se terminant le 30 août 2011, en qualité de :

Membre passif (action social et restructuration financière, surendettement)
30,00 €

membre actif

50,00 €

Membre bienfaiteur
100,00 €

Date de naissance :

Situation familiale :

Mes coordonnées

Adresse :

Code postal :			Ville :

Téléphone :
E-mail :
Commentaire :
Date et Signature :

Formulaire à remplir et imprimer, puis à renvoyer, accompagné de votre règlement par chèque, à :

Association Aide et Assistance Personnalisées
CDA n° 18,
93, la Canebière
13001 MARSEILLE